Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на звание "Лучший народный дружинник Магаданской области"

Приложение N 1
к Положению о конкурсе на
звание "Лучший народный
дружинник Магаданской области"

Форма)

Заявка
на участие в конкурсе на звание "Лучший народный дружинник Магаданской области"

Фамилия, имя, отчество (при наличии) народного дружинника _______

_________________________________________________________________

Почтовый адрес, контактный телефон народного дружинника _________

_________________________________________________________________

Образование народного дружинника ________________________________

_________________________________________________________________

Место работы (предыдущей работы) народного дружинника ___________

_________________________________________________________________

Специальность народного дружинника ______________________________

_________________________________________________________________

Спортивные достижения народного дружинника ______________________

_________________________________________________________________

Место постоянной дислокации народной  дружины,   членом   которой

является народный дружинник, почтовый адрес, телефон ____________

_________________________________________________________________

Наименование народной дружины, членом которой  является  народный

дружинник, ______________________________________________________

_________________________________________________________________

Дата создания народной дружины, членом которой является  народный

дружинник _______________________________________________________

Дата внесения  в  региональный  реестр  членом  которой  является

народный дружинник ______________________________________________

Стаж членства в народной    дружине,  членом   которой   является

народный дружинник ______________________________________________

______________    ________________      _________________________

    (Дата)           (Подпись)            (Расшифровка подписи)