Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на звание "Лучшая народная дружина Магаданской области"

Приложение N 1
к Положению о конкурсе
на звание "Лучшая народная
дружина Магаданской области"

(Форма)

Заявка
на участие в конкурсе на звание "Лучшая народная дружина Магаданской области"

Наименование народной дружины ___________________________________

Наименование  муниципального  образования   Магаданской   области

на     территории   которого   осуществляет   свою   деятельность

народная дружина ________________________________________________

Дата создания народной дружины __________________________________

Зарегистрирована решением о создании народной дружины ___________

Дата внесения в региональный реестр _____________________________

Количество    народных  дружинников  в  общественном  объединении

_________________________________________________________________

Место постоянной  дислокации, почтовый  адрес,  телефон  народной

дружины _________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Фамилия, имя,   отчество  (при наличии)  командира  (заместителя)

народной дружины ________________________________________________

Численность населения на закрепленной территории ________________

Фамилия, имя,  отчество   (при наличии)   лица,   уполномоченного

представлять интересы народной дружины __________________________

_____________         _______________   _________________________

    (Дата)               (Подпись)         (Расшифровка подписи)