Приложение. Акт оценки технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории Ягоднинского городского округа

Приложение
к Положению о комиссии по
оценке технического состояния
автомобильных дорог общего пользования
местного значения на территории
Ягоднинского городского округа

Акт
оценки технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории Ягоднинского городского округа

___________________                         "__"___________20__ г.

(место составления)

   Комиссия по оценке технического  состояния  автомобильных  дорог

общего пользования местного  значения  на  территории  Ягоднинского

городского округа,    утвержденная   постановлением   администрации

Ягоднинского городского округа от "____" ________ 201__ года N ____

__________

в составе председателя комиссии: __________________________________

___________________________________________________________________

зам. председателя комиссии: _______________________________________

___________________________________________________________________

членов комиссии: __________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

секретаря комиссии: _______________________________________________

рассмотрев представленную документацию:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

и проведя визуальное обследование объекта:_________________________

___________________________________________________________________

по адресу: ________________________________________________________

___________________________________________________________________

год ввода в эксплуатацию _________,

дата последнего ремонта ______________, реконструкции: ___________,

протяженность: _______ км.,

Комиссия установила следующее:

   1) параметры и характеристики автомобильной дороги, определяющие

степень     соответствия    нормативным    требованиям   постоянных

(незначительно меняющихся в процессе  эксплуатации или   меняющихся

после   реконструкции    и   капитального   ремонта) параметров   и

характеристик     автомобильной    дороги   (технический    уровень

автомобильной дороги):

   ширина проезжей части и земляного полотна ___________________ м;

   габариты искусственных дорожных сооружений ____________________;

   наличие элементов водоотвода __________________________________;

   наличие элементов обустройства   дороги  и  технических  средств

организации дорожного движения: __________________________________;

   2) параметры и характеристики автомобильной дороги, определяющие

степень соответствия нормативным требованиям переменных  параметров

и   характеристик  автомобильной   дороги,  организации  и  условий

дорожного   движения,   изменяющихся    в   процессе   эксплуатации

автомобильной          дороги       (эксплуатационное     состояние

автомобильной дороги):

   объем и вид повреждений проезжей  части,   земляного  полотна  и

системы водоотвода, искусственных  дорожных  сооружений,  элементов

обустройства дороги и технических   средств  организации  дорожного

движения:

Заключение:

    1. Заключение по оценке технического состояния объекта:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

    2. Предложения по устранению недостатков, сроки их проведения:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Председатель комиссии ____________________    /________________/

                                (подпись)          (Ф.И.О.)