Приложение N 3. Типовая форма согласия на обработку персональных данных с целью осуществления возложенных на администрацию Сусуманского городского округа федеральным законодательством функций, полномочий и обязанностей

Приложение N 3
к Правилам обработки персональных данных в
администрации Сусуманского городского округа
и структурных подразделениях администрации
Сусуманского городского округа, являющихся
самостоятельными юридическими лицами,
утвержденное постановлением
администрации Сусуманского городского округа
от 09.11.2018 N 577

                                     _______________________________

                                       (наименование структурного

                                              подразделения)

Типовая форма
согласия на обработку персональных данных с целью осуществления возложенных на администрацию Сусуманского городского округа федеральным законодательством функций, полномочий и обязанностей

Настоящим    во   исполнение   требований   Федерального закона   "О

персональных данных" от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ я,

____________________________________________________________________

             (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

____________________________________________________________________

    (Наименование и данные основного документа, удостоверяющего

      личность, номер, серия, дата выдачи, наименование органа,

                       выдавшего документ)

____________________________________________________________________

                        (адрес регистрации)

даю свое письменное согласие________________________________________

место нахождения: __________________________________________________

на   обработку   моих  персональных  данных  с  целью  осуществления

возложенных  федеральным  законодательством  функций,  полномочий  и

обязанностей для решения вопросов местного значения.

Я  уведомлен  и понимаю,  что  под  обработкой  персональных  данных

подразумевается   обработка   (любое    действие   (операцию)    или

совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с  использованием

средств автоматизации или без использования таких  средств,  включая

сбор,   запись,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),   извлечение,   использование,   передачу

(распространение, предоставление, доступ),  блокирование,  удаление,

уничтожение  любая  информация,  имеющая  ко  мне  отношение  как  к

субъекту персональных данных, в том числе:

- Ф.И.О.;

- дата, место рождения;

- семейное положение;

- профессия;

- образование;

- имущественное положение;

- фотография;

- адрес;

- доходы;

- состояние здоровья;

- сведения о воинском учете;

- ИНН, СНИЛС;

- контактная информация (телефон, адрес электронной почты);

- сведения о трудовой деятельности.

Если  мои  персональные  данные  можно  получить  только  у  третьей

стороны, то я должен быть уведомлен  об  этом  заранее  с  указанием

целей, предполагаемых источников и способов  получения  персональных

данных, также должно быть получено на это согласие.

Настоящее согласие действует на период: до достижения цели обработки

персональных данных.

Согласие может быть отозвано  путем  подачи  лично  или  направления

письменного заявления почтой.

__________________________________

   (Ф.И.О. полностью, подпись)

"____" __________ 201_ г