Приложение N 2. Акт первичного обследования условий жизни несовершеннолетнего и (или) семьи от _____________ 20__ года

Приложение N 2
к Порядку
межведомственного взаимодействия
органов и учреждений системы профилактики
безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних по выявлению
несовершеннолетних и семей, находящихся
в социально опасном положении, и организации
с ними индивидуальной профилактической
работы на территории
Ягоднинского городского округа

Акт
первичного обследования условий жизни несовершеннолетнего и (или) семьи от _____________ 20__ года

Комиссия в составе: ________________________________________________

____________________________________________________________________

провела обследование условий жизни несовершеннолетнего (семьи)

____________________________________________________________________

и установила следующее:

адрес, телефон: ___________________________________________________;

Ф.И.О., год рождения:

отца: _____________________________________________________________;

матери: ___________________________________________________________;

место работы, профессия, род занятий, размер зарплаты:_____________;

отца: _____________________________________________________________;

матери: ___________________________________________________________;

другие источники дохода: __________________________________________;

сведения о детях (Ф.И.О., год рождения, занятость детей): _________;

сведения  о  других    членах   семьи   (проживающих  совместно  или

участвующих  в  воспитании  детей (указать формы и степень участия):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

состояние  здоровья  членов  семьи  (состоят на учете в диспансерах,

имеют хронические заболевания, инвалидность и т.п.): _______________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

взаимоотношения между членами семьи:

___________________________________________________________________;

    Условия  проживания  и  самообеспечения семьи (жилищные условия:

указать  размер   жилой   площади,   собственника   жилья,   наличие

регистрации  у  родителей,  детей;  наличие   коммунальных  удобств,

состояние жилья, наличие  подсобного хозяйства, земельного  участка,

его использование;  наличие (отсутствие) у ребенка отдельной комнаты

(выделенного   места   в   комнате   с   другими   членами   семьи),

индивидуального спального места, постельных  принадлежностей, одежды

по  сезону (состояние  и  условия хранения детских вещей), места для

занятий и игр, личных вещей, книг, школьных принадлежностей, игрушек,

запас  продуктов  питания, готовой  пищи,  соответствующей  возрасту

ребенка) и другая информация:_______________________________________

___________________________________________________________________;

признаки неблагополучия (при наличии): _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Заключение  (излагаются  выводы  и  предложения  членов  комиссии по

результатам обследования): _________________________________________

___________________________________________________________________.

    Подписи членов комиссии: