Приложение N 1. Представление к поощрению почетным знаком "За вклад в развитие Сусуманского района"

Приложение N 1
к Положению о
почетном знаке
"За вклад в развитие
Сусуманского района"

(форма)

Представление
к поощрению почетным знаком "За вклад в развитие Сусуманского района"

1. Фамилия __________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________

Отчество ____________________________________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство
4. Образование (наименование образовательной организации, год окончания)
5. Должность и место работы (полное наименование без сокращений)
6. Были ли Вы судимы, когда и за что?

7. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _______________

_____________________________________________________________________

8. Стаж работы в трудовом коллективе по последнему месту работы _____

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Стаж работы на территории Сусуманского района ____________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

10. Общий трудовой стаж _____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

11. Домашний  адрес  (регистрации,  фактического  проживания),  номер

телефона (либо иной вид связи _______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

12. Паспорт или документ, его заменяющий ____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

13. Характеристика конкретных заслуг претендента за последние  3 года

(без биографических сведений и   информации   о   периодах   трудовой

деятельности), мотивирующая представление ___________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

За __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

достоин(на) награждения _____________________________________________

                                       (вид поощрения )

М.П.

"____" __________ 20___ г. __________________________________________

                         (подпись, фамилия работника кадровой службы)

Руководитель __________________      ________________________________

                                          (расшифровка подписи)