Приложение N 4. Отзыв согласия на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Положению о защите,
персональных данных
в администрации Сусуманского городского округа,
утвержденное распоряжением
администрации Сусуманского городского округа
от 7 мая 2018 г. N 82-р

                                        ____________________________

                                          (наименование структурного

                                                      подразделения)

Отзыв согласия на обработку персональных данных

     _______________________ 201__ г.

      (дата предоставления отзыва)

     Настоящим  во  исполнение  требований  Федерального  закона  "О

персональных данных" от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ я,

____________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (Наименование и данные основного документа, удостоверяющего

      личность, номер, серия, дата выдачи, наименование органа,

                          выдавшего документ)

____________________________________________________________________

                        (адрес регистрации)

     Отзываю свое согласие на обработку моих персональных  данных  у

Администрации Сусуманского городского округа

место нахождения: 686314, г. Сусуман, ул. Советская, д. 17

     Прошу прекратить обработку персональных данных не позднее  трех

рабочих   дней  с  даты  поступления  настоящего   отзыва,  а  также

уничтожить всю персональную информацию, касающуюся меня лично,  если

сохранение   персональных  данных   более  не  требуется  для  целей

обработки персональных данных.

     ___________________________

     (Ф.И.О. полностью, подпись)

     "____" ___________ 201__ г.