Приложение N 3. Заявление о предоставлении документированной информации

Приложение N 3
к Регламенту

                                    Комитет образования администрации

                                       Ягоднинского городского округа

                          (муниципальная образовательная организация)

                           Заявитель: _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                           __________________________________________

                           данные документа, удостоверяющего личность

                     (при его отсутствии - свидетельства о рождении),

                           __________________________________________

                                                   (адрес проживания)

                           __________________________________________

                              (телефон, факс, адрес электронной почты

                                    указываются по желанию заявителя)

Заявление

   Прошу предоставить следующую документированную информацию о

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

   Приложение:

   1. _______________________________________________________________;

   2. _______________________________________________________________;

   3. _______________________________________________________________;

   4. _______________________________________________________________.

   В случае отказа прошу проинформировать о причине отказа.

   Подпись заявителя: _______________________________________________

   (подпись, фамилия, имя, отчество

   Дата: _______________

   Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

   __________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество)

   Дата ___________ вход. N _________