Приложение N 3. Заявление на предоставление образования

Приложение N 3
к Регламенту

                           Муниципальная образовательная организация

                           Заявитель: ______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                           _________________________________________

                                 данные документа, удостоверяющего

                                   личность (при его отсутствии -

                                     свидетельства  о рождении),

                           _________________________________________

                                       (адрес проживания)

                           _________________________________________

                            (телефон, факс, адрес электронной почты

                                указываются по желанию заявителя)

Заявление

Прошу  предоставить  начальное общее,  основное общее, среднее общее

образование

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Приложение:

1. ________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________;

3. ________________________________________________________________;

4. ________________________________________________________________.

В случае отказа прошу проинформировать о причине отказа.

Подпись заявителя: _________________________________________________

                           (подпись, фамилия, имя, отчество)

Дата: _______________

Подпись   должностного   лица, уполномоченного  на прием документов,

____________________________________________________________________

                    (подпись, фамилия, имя, отчество)

Дата ___________ вход. N _________