Приложение N 2. Форма заявки на участие в областном конкурсе на разработку концепции экспозиции Магаданской области на выставке "Улица Дальнего Востока", проводимой в рамках ВЭФ-2019

Приложение N 2
к Положению о проведении
областного конкурса
на разработку концепции
экспозиции Магаданской области
на выставке "Улица Дальнего
Востока", проводимой в рамках
ВЭФ-2019

Форма
заявки на участие в областном конкурсе на разработку концепции экспозиции Магаданской области на выставке "Улица Дальнего Востока", проводимой в рамках ВЭФ-2019

Сведения об участнике (физическом лице)

1. Фамилия                    ______________________________________

2. Имя                        ______________________________________

3. Отчество                   ______________________________________

4. Паспортные данные          ______________________________________

5. Род занятий                ______________________________________

6. СНИЛС                      ______________________________________

7. ИНН                        ______________________________________

8. Адрес:                     ______________________________________

9. Контактный номер телефона  ______________________________________

10. E-mail:                   ______________________________________

К заявке прилагаются:_______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Настоящим я подтверждаю достоверность представленной мною информации

и авторство представленной концепции. Авторские права иных лиц  мною

не нарушены.

Дата заполнения:                            Подпись автора-заявителя

"___"________201_года                       ________________________

Заявка принята "__"_______201_года          Подпись принявшего:

II. Сведения об участнике (юридическом лице)

1. Наименование               ______________________________________

2. ИНН/КПП                    ______________________________________

3. ОГРН                       ______________________________________

4. ОКПО                       ______________________________________

5. ОКВЭД                      ______________________________________

6. л/с                      ________________________________________

7. р/с                      ________________________________________

8. БИК:                       ______________________________________

8. Адрес:                     ______________________________________

9. Контактный номер телефона  ______________________________________

10. E-mail:                   ______________________________________

К заявке прилагаются:_______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Настоящим я подтверждаю достоверность представленной мною информации

и авторство представленной концепции. Авторские права иных лиц  мною

не нарушены.

Дата заполнения:                                        Руководитель

"__"_________201_года                               ________________

                                                                М.П.

Заявка принята "__"________201_года  Подпись принявшего:____________