Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Магаданской области
от "27" декабря 2018 г. N 905-пп

"Приложение N 1
к Порядку предоставления
дополнительных мер социальной
поддержки по оплате проезда
автомобильным транспортом
общего пользования отдельных
категорий граждан, проживающих
на территории Магаданской области

Часть А

Разовый проездной документ

       для проезда в междугородном (межмуниципальном) сообщении

                         на сумму 155 рублей

              (указывается стоимость проезда, которую

           оплачивает получатель меры социальной поддержки

              при посадке в автотранспортное средство)

Выдан ___________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество получателя мер социальной поддержки)

Категория _______________________________________________________.

         (указывается категория в  соответствии   со   статьей 1

          Закона Магаданской области N 1439-ОЗ от 29.11.2011 г.)

Действителен при предъявлении паспорта или иного   удостоверяющего

личность документа _______________________________________________

    (номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

и удостоверения ________________________ серии ____ N ___ от _____.

                (по категории гражданина)

Маршрут следования ______________________________________________.

                     (указывается маршрут в направлении "туда")

Срок действия до ________________________________________________.

                    (указывается месяц окончания действия талона

Талон оформлен ___________________________________________________

                (наименование организации социальной поддержки и

                      социального обслуживания населения)

__________________________________________________________________

(Наименование должности, ФИО, подпись и расшифровка подписи лица,

                выдавшего разовый проездной талон)

Дата выдачи ______________

Сумма, подлежащая возмещению из областного бюджета ________ рублей

      (указывается разница между тарифом по направлению "туда" и

                    суммой, оплаченной перевозчику

               получателем меры социальной поддержки)

М.П.

__________________________________________________________________

                      Заполняется перевозчиком

Наименование перевозчика _________________________________________

Дата проезда _____________________________________________________

__________________________________________________________________

         Наименование должности, ФИО, подпись и расшифровка

                         уполномоченного лица

М.П.

Часть Б

Разовый проездной документ

            для проезда в междугородном (межмуниципальном)

                     сообщении на сумму 155 рублей

                (указывается стоимость проезда, которую

            оплачивает получатель меры социальной поддержки

                при посадке в автотранспортное средство)

Выдан ____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество получателя)

Категория ________________________________________________________

         (указывается категория в соответствии с пунктом 2 статьи

         1 Закона Магаданской области N 1439-ОЗ от 29.11.2011 г.)

Действителен при предъявлении паспорта или иного удостоверяющего

личность документа _______________________________________________

     (номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

и удостоверения ____________________ серии ______ N ______ от ____

               (по категории гражданина)

Маршрут следования _______________________________________________

                    (указывается маршрут в направлении "обратно")

Срок действия до _________________________________________________

                   (указывается дата окончания действия талона)

Талон оформлен ___________________________________________________

                (наименование организации социальной поддержки и

                       социального обслуживания населения)

__________________________________________________________________

       (наименование должности, ФИО, подпись и расшифровка лица,

                  выдавшего разовый проездной талон)

Дата выдачи ______________

Сумма, подлежащая возмещению из областного бюджета _______ рублей.

   (указывается разница между тарифом по направлению "обратно"

                  и суммой, оплаченной перевозчику

                получателем меры социальной поддержки)

М.П.

__________________________________________________________________

                       Заполняется перевозчиком

Наименование перевозчика _________________________________________

Дата проезда _____________________________________________________

__________________________________________________________________

         Наименование должности, ФИО, подпись и расшифровка

                         уполномоченного лица

М.П.