Приложение 1. Заявление на участие в государственной итоговой аттестации

Приложение 1
к приказу Минобразования Забайкальского края
от 22 декабря 2015 г. N 1004

                              Директору ____________________________

                                              (наименование ОО)

                               _____________________________________

                                             (ФИО директора ОО)

Заявление

Я, _________________________________________________________________

                               фамилия

____________________________________________________________________

                                 имя

____________________________________________________________________

                              отчество

Дата рождения: _____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

______________ Серия ______________________- Номер

Прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования в 2016 году по следующим учебным предметам:

Наименование предмета	Досрочный период (апрель)		Основной период (май - июнь)
	в форме ОГЭ	в форме ГВЭ	в форме ОГЭ	в форме ГВЭ
Русский язык
Математика
Физика
Химия
Биология
География
История
обществознание
Литература
Информатика и ИКТ
Иностранные языки

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С порядком проведения государственной итоговой аттестации

ознакомлен (а)______________________________________________________

                      Дата, подпись обучающегося

Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя),  подпись,

подтверждающая его согласие на сдачу заявленных предметов  в ГИА-9 и

обработку персональных данных

_______________________________________________/____________________

                                                     Подпись

Заявление принял ______________________________/____________________

                       Должность ФИО                 Подпись

Дата _________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

                                 (ФИО)

паспорт ____________________________ выдан _________________________

___________________________________________________________________,

               (серия, номер) (когда и кем выдан)

адрес регистрации: _________________________________________________

даю свое согласие на обработку в Региональном центре обработки информации Забайкальского края (РЦОИ) моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; образовательная организация; класс; информация о праве на прохождение государственной итоговой аттестации; информация о форме прохождения государственной итоговой аттестации; информация о выбранных экзаменах; информация о результатах экзаменов.

Я даю согласие на использование своих персональных данных исключительно в целях формирования региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации, индивидуального учета результатов освоения обучающимися образовательных программ, а также хранения данных об этих результатах на бумажных и/или электронных носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией Министерству образования, науки и молодёжной политики Забайкальского края, Региональному центру обработки информации Забайкальского края, Федеральному бюджетному государственному учреждению "Федеральный центр тестирования", Федеральной службе по надзору в сфере образования и науки, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Я проинформирован, что РЦОИ гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по  собственной

воле и в своих интересах.

_______________ 201__ г. ___________________________________________

Подпись / Расшифровка подписи

Согласие родителя/законного представителя на обработку  персональных

данных несовершеннолетнего

Я, _________________________________________________________________

(ФИО родителя или законного представителя)

паспорт ________________________ выдан _____________________________

             (серия, номер)

___________________________________________________________________,

                    (когда и кем выдан)

____________________________________________________________________

  (в случае опекунства указать реквизиты документа, на основании

         которого осуществляется опека или попечительство)

являясь законным представителем несовершеннолетнего ________________

____________________________________________________________________

                    (ФИО несовершеннолетнего)

приходящегося мне _____________________ , зарегистрированного по

адресу: ____________________________________________________________

даю свое согласие на обработку в ___________________________________

                         (наименование образовательной организации)

персональных данных несовершеннолетнего, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; образовательная организация; класс; информация о праве на прохождение государственной итоговой аттестации; информация о форме прохождения государственной итоговой аттестации; информация о выбранных экзаменах; информация о результатах экзаменов.

Я даю согласие на использование персональных данных несовершеннолетнего исключительно в следующих целях: формирования региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации; индивидуальный учет результатов освоения обучающимися образовательных программ, а также хранение данных об этих результатах на бумажных и/или электронных носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении персональных данных несовершеннолетнего, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьи лицам для осуществления действий по обмену информацией: Министерству образования, науки и молодёжной политики Забайкальского края, Краевому центру оценки качества образования ИРО Забайкальского края, Федеральному бюджетному государственному учреждению "Федеральный центр тестирования", Федеральной службе по надзору в сфере образования и науки, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Я проинформирован, что _____________________________________________

                           наименование образовательной организации)

Гарантирует обработку персональных данных несовершеннолетнего в соответствии с действующим законодательством РФ как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

_______ 20 ___ г.

_______________/____________________________

    Подпись         Расшифровка подписи