Приложение. Ходатайство

Приложение
к решению Совета муниципального района
"Город Краснокаменск и Краснокаменский район"
от 24 февраля 2016 г. N 9

Ходатайство

                                                          Страница 1

                                              ______________________

                                               (муниципальный район)

                                              ______________________

                                              (наименование награды)

1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество ______________________________________________________

2. Должность, место работы _________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(точное наименование организации с указанием

организационно-правовой формы и должности)

3. Пол ____________________ 4. Дата рождения _______________________

                                               (число, месяц, год)

5. Паспорт серия __________ N ___________ выдан "__"_______20__ года

____________________________________________________________________

(кем выдан)

ИНН _______________________________; СНИЛС _________________________

6. Адрес места жительства с указанием почтового индекса ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Образование _____________________________________________________

                 (наименование учебного заведения, год окончания)

8. Какими наградами награжден (а), даты награждений ________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(перечислить в следующем порядке: государственные награды; ведомственные

награды того ведомства, в системе которого работает представляемый к

награждению в настоящее время; региональные награды; прочие)

9. Общий стаж работы_______лет 10. стаж работы в отрасли ________лет

11. Стаж работы в должности_____________лет

                  (для руководящих работников)

                                                          Страница 2

12. Характеристика с указанием  конкретных  заслуг представляемого к

награждению  (при  представлении  к  очередной  награде  указываются

заслуги с момента предыдущего награждения)

  ____________________________

 (должность, фамилия, инициалы

     руководителя организации,

органа местного самоуправления

   муниципального образования)

                          М.П.

"____" ____________ 20___ года