Приложение N 3. Заявление о получении государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению органами местного
самоуправления муниципальных районов и
городских округов государственной
услуги "Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителя с подопечным,
достигшим шестнадцати лет,в соответствии со
статьей 36 Гражданского кодекса
Российской Федерации"

                              В ____________________________________

                                 (указывается наименование органа

                                      опеки и попечительства)

                              От ___________________________________

                                   (указывается Ф.И.О. заявителя)

                              Почтовый адрес заявителя _____________

                              ______________________________________

                              Контактный телефон ___________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на раздельное проживание  с  моим подопечным

____________________________________________________________________

        (указывается фамилия, имя и отчество (при наличии)

                 несовершеннолетнего гражданина)

______________________________________________ г. р.

(указывается дата рождения несовершеннолетнего)

Необходимость раздельного проживания обусловлена ___________________

____________________________________________________________________

 (обосновывается необходимость раздельного проживания с подопечным)

В случае  раздельного  проживания  мой  подопечный  будет  проживать

____________________________________________________________________

  (указывается адрес жилого помещения, в котором будет проживать

   подопечный, и основание его вселения в данное жилое помещения

    (договор социального найма, договор найма жилого помещения

             в общежитии, право собственности и т.д.)

Полагаю, что  раздельное проживание не отразится  неблагоприятно  на

воспитании и защите прав и интересов моего подопечного.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________

                                                  __________________

                                                        (дата)

                                                  __________________

                                                      (подпись)