Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

Приложение N 1
к технологической схеме "Согласование
переустройства и (или) перепланировки
жилых (нежилых) помещений"

                         В межведомственную комиссию по рассмотрению

                               вопросов о переводе жилых помещений в

                               нежилые и нежилых помещений в жилые и

                        согласовании переустройства и перепланировки

                                   помещений в многоквартирных домах

                                     на территории городского округа

                                                        "Город Чита"

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

От _________________________________________________________________

      (указывается собственник, либо наниматель жилого (нежилого)

____________________________________________________________________

       помещения, либо собственники жилого (нежилого) помещения,

____________________________________________________________________

 находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае если

____________________________________________________________________

         один из собственников либо иных лиц не уполномочен

____________________________________________________________________

          в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения (нужное подчеркнуть):

Забайкальский край, г. Чита, улица (переулок) ______________________

дом_____ квартира______ подъезд ______ этаж_____

Собственник(и), либо наниматель жилого (нежилого) помещения  (нужное

подчеркнуть):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указывается собственник(и) (наниматель) переустраиваемого

____________________________________________________________________

                   (перепланируемого) помещения)

Прошу разрешить  переустройство,  перепланировку  жилого  (нежилого)

помещения (нужное подчеркнуть) занимаемого на основании_____________

____________________________________________________________________

         (правоустанавливающие документы на переустраиваемое

____________________________________________________________________

                     (перепланируемое) помещение)

для_________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (указать цель перепланировки и (или) переустройства)

согласно прилагаемому проекту (разрешению  управления  архитектуры и

градостроительства) (нужное подчеркнуть), разработанному ___________

____________________________________________________________________

(указывается проектная организация и дата согласования проекта (дата

____________________________________________________________________

                             разрешения)

Срок производства работ по перепланировке  и (или) переустройству  и

иных работ с "____"_______________ 20___ г.

           по "____"______________ 20___ г.

Режим производства работ по перепланировке и (или) переустройству и

иных работ с _________ до ________ часов в __________________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить работы по переустройству и (или) перепланировке и иные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

21. ________________________________________________________________

22. ________________________________________________________________

23. ________________________________________________________________

24. ________________________________________________________________

25. ________________________________________________________________

26. ________________________________________________________________

"___" _____________ 201_ г. ___________________ ____________________

        (дата)              (подпись заявителя)     (расшифровка

                                                  подписи заявителя)