Приложение N 1

Приложение N 1
к технологической схеме предоставления муниципальной
услуги "Выдача ордеров на проведение
земляных работ"

                             Председателю комитета ЖКХ администрации

                                      городского округа "Город Чита"

                                                 Галиморданову А. В.

                       от __________________________________________

                                   (наименование организации,

                          __________________________________________

                                       адрес, тел./факс

                          __________________________________________

                                должность и Ф.И.О. руководителя)

     Прошу зарегистрировать ордер-договор на право производства

земляных работ в г. Чите, по адресу: г. Чита, ______________________

____________________________________________________________________

(Полный адрес места проведения работ с указанием района городского

                              округа)

____________________________________________________________________

Проведение работ необходимо для ____________________________________

(проведения восстановительных или аварийных работ, монтаж тепловой

                                 трассы

____________________________________________________________________

     прокладки кабельной линии, телефонной канализации, системы

          водоснабжения или других работ, с указанием

____________________________________________________________________

                         объема выполняемых работ)

Работы будут выполняться подрядной организацией_____________________

                    (Полное наименование организации

____________________________________________________________________

    с указанием юридического адреса предприятия, N тел/факс, ФИО

       руководителя и отв. лица подрядной организации)

В ходе проведения вышеуказанных работ нарушаются следующие элементы

благоустройства  муниципального образования городской  округ "Город

Чита" в виде:

____________________________________________________________________

  (При нарушении асфальтового покрытия проезжей части указывается

 характер нарушения- переход проезжей части, вдоль проезжей части,

____________________________________________________________________

  либо нарушение асфальтового покрытия по ширине проезжей части с

       обязательным указанием размера повреждаемого покрытия

____________________________________________________________________

    относительно общей ширины проезжей части - , , 1//4 при

    нарушении асфальтового покрытия тротуаров, пешеходных дорожек

____________________________________________________________________

    проездов, нарушение газонов, повреждение бордюрного камня,

       ограждения, указывается характер этих повреждений

* Восстановление нарушенного благоустройства обязуюсь  произвести  в

соответствии  с  "Правилами  благоустройства  территории  городского

округа "Город Чита" в следующие сроки:

Приложение:

- ордер-договор (2 экз.);

- проектная документация, разрешение на строительство, документ о проведении плановых работ;

- копия выкопировки из генерального плана;

- копия документа, подтверждающего полномочия лица, подписывающего ордер-договор (доверенность, копия приказа о назначении на должность, выписка из протокола собрания и др.);

- копия свидетельства о регистрации организации / ИП

- график проведения работ (в произвольной форме);

- договор с подрядной организацией на выполнение работ по восстановлению нарушенного благоустройства - с приложением копии СРО.

____________ (___________________) "______" _________________ 20___г.