Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1

                         В межведомственную комиссию по рассмотрению

                               вопросов о переводе жилых помещений в

                               нежилые и нежилых помещений в жилые и

                        согласовании переустройства и перепланировки

                                   помещений в многоквартирных домах

                                     на территории городского округа

                                                        "Город Чита"

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое помещение или
нежилого помещения в жилое помещение

От _________________________________________________________________

        (указывается собственник жилого (нежилого) помещения,

____________________________________________________________________

           либо собственники жилого (нежилого) помещения,

____________________________________________________________________

                 находящегося в общей собственности

____________________________________________________________________

двух и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных

____________________________________________________________________

 лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения (нужное подчеркнуть):

Забайкальский край, г. Чита, улица (переулок)_______________________

дом_____ квартира______ подъезд______ этаж_____

Собственник(и) жилого (нежилого) помещения (нужное подчеркнуть):____

_________________ __________________________________________________

       (указывается собственник(и) переводимого помещения)

____________________________________________________________________

Прошу разрешить перевод жилого помещения в нежилое помещение или

нежилого помещения в жилое помещение (нужное подчеркнуть)

занимаемого на основании____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (правоустанавливающие документы на переводимое помещение)

в целях использования в качестве____________________________________

____________________________________________________________________

            (указать назначение помещения после перевода)

В целях перевода жилого помещения в нежилое помещение или нежилого

помещения в жилое помещение (нужное подчеркнуть) требуется

проведение работ по переустройству и (или) перепланировке и (или)

иных работ согласно прилагаемому проекту, разработанному ___________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается проектная организация и дата согласования проекта)

Переводимое  жилое  помещение  не  используется  в  качестве  места

постоянного проживания, не обременено правами третьих лиц.

Срок производства работ по перепланировке и (или) переустройству и

иных работ с "___"____________ 20___ г. по"___"____________ 20___ г.

Режим производства работ по перепланировке и (или) переустройству и

иных работ с _________ до ________ часов в __________________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить работы по переустройству и (или) перепланировке и иные

работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

8. _________________________________________________________________

9. _________________________________________________________________

10. ________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

1. _________________________________________________________________

              (подпись, расшифровка подписи, дата)

2. _________________________________________________________________

              (подпись, расшифровка подписи, дата)

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление

Документы представлены на приеме "___"____________ 20___ г.

Выдана расписка в получении документов "___"____________ 20___ г.

Расписку получил "___"____________ 20___ г. ________________________

                                            (подпись заявителя)

____________________________________________________________________

      (ФИО должностного лица, (подпись) принявшего заявление)