Приложение N 2. Заявление жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 2

                         В межведомственную комиссию по рассмотрению

                               вопросов о переводе жилых помещений в

                               нежилые и нежилых помещений в жилые и

                        согласовании переустройства и перепланировки

                                   помещений в многоквартирных домах

                                     на территории городского округа

                                                        "Город Чита"

Заявление
жилого помещения в нежилое помещение или
нежилого помещения в жилое помещение

От __Иванова Ивана Ивановича________________________________________

(указывается собственник, либо наниматель жилого (нежилого)

                            помещения,

___паспорт серия 0000 N 000000, выдан 00.00.0000, УФМС России по

Забайкальскому краю_________________________________________________

либо собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

                            собственности

__г.Чита, ул. Ленина,1 кв.1, тел. 000000____________________________

двух и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных

____________________________________________________________________

                       лиц не уполномочен

____________________________________________________________________

           в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения (нужное подчеркнуть):

Забайкальский край, г. Чита, улица (переулок)___Ленина______________

дом__1__ квартира___1___ подъезд___2___ этаж__1___

Собственник(и) жилого (нежилого) помещения (нужное подчеркнуть):____

_________________Иванов Иван Иванович_______________________________

(указывается собственник(и) переводимого помещения)

____________________________________________________________________

Прошу разрешить перевод жилого помещения в нежилое помещение или

нежилого  помещения  в  жилое  помещение  (нужное  подчеркнуть)

занимаемого  на  основании

свидетельство о государственной

регистрации права

серия 0000 N 000000_________________________________________________

____________________________________________________________________

     (правоустанавливающие документы на переводимое помещение)

в целях использования в качестве_____магазина непродовольственных

товаров_____________________________________________________________

                   (указать назначение помещения после перевода)

В целях перевода жилого помещения в нежилое помещение или нежилого

помещения в жилое помещение (нужное подчеркнуть) требуется

проведение работ по переустройству и (или) перепланировке и (или)

иных работ согласно прилагаемому проекту, разработанному ___ МП ППАП

бюро "Геоплан", согласован 00.00.0000_______________________________

____________________________________________________________________

   (указывается проектная организация и дата согласования проекта)

Переводимое  жилое  помещение  не  используется  в  качестве  места

постоянного проживания, не обременено правами третьих лиц.

Срок производства работ по перепланировке и (или) переустройству и

иных работ с "_00_"_января_ 20_00_ г. по "_00"_января_ 20_00_ г.

Режим производства работ по перепланировке и (или) переустройству

и иных работ с __10.00__ до __19.00__ часов в __рабочие__ дни.

Обязуюсь:

- осуществить работы по переустройству  и  (или)  перепланировке и

иные работы в соответствии с  проектом (проектной  документацией);

- осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

11. __копия паспорта________________________________________________

12. __копия свидетельства о государственной регистрации права_______

13. __копия технического паспорта___________________________________

14. _справка с паспортного стола об отсутствии регистрации в

переводимом помещении

15. __выписка из ЕГРП от отсутствии обременений_____________________

16. __копия проекта_________________________________________________

17. __протокол общего собрания собственников________________________

18. ________________________________________________________________

19. ________________________________________________________________

20. ________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

3. ___Иванов И.И., 00.00.0000_______________________________________

                   (подпись, расшифровка подписи, дата)

4. _________________________________________________________________

                   (подпись, расшифровка подписи, дата)

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление

Документы представлены на приеме "___"____________ 20___ г.

Выдана расписка в получении документов "___"____________ 20___ г.

Расписку получил "___"____________ 20___ г. ________________________

                                               (подпись заявителя)

____________________________________________________________________

      (ФИО должностного лица, (подпись) принявшего заявление)