Приложение N 2

Приложение N 2
к технологической схеме предоставления муниципальной
услуги "Выдача ордеров на проведение
земляных работ"

                             Председателю комитета ЖКХ администрации

                                      городского округа "Город Чита"

                                                 Галиморданову А. В.

                                 от ___Иванова Ивана Ивановича______

                                      (наименование организации ,

                      __г. Чита, ул. Ленина, 125, 35 тел. :00-00-00_

                                           адрес, тел./факс

                        ____________________________________________

                                   должность и Ф.И.О. руководителя)

     Прошу  зарегистрировать  ордер-договор  на  право  производства

земляных работ в г. Чите, по адресу: г. Чита, Центральный район,

ул. Новобульварная, 2_______________________________________________

       (Полный адрес места проведения работ с указанием района

                            городского округа)

____________________________________________________________________

Проведение работ необходимо для монтаж теплотрассы__________________

(проведения восстановительных или аварийных работ, монтаж тепловой

                                 трассы

____________________________________________________________________

      прокладки кабельной линии, телефонной канализации, системы

            водоснабжения или других работ, с указанием

____________________________________________________________________

                    объема выполняемых работ)

Работы будут выполняться подрядной организацией ООО "Спецстрой"_

г. Чита, ул. Июньская, 29-65, тел. 00-00-01. Петров Иван Иванович___

                (Полное наименование организации

____________________________________________________________________

       с указанием юридического адреса предприятия, N тел/факс,

          ФИО руководителя и отв. лица подрядной организации)

В ходе проведения вышеуказанных работ нарушаются следующие  элементы

благоустройства муниципального образования  городской  округ  "Город

Чита" в виде:

асфальт_____________________________________________________________

  (При нарушении асфальтового покрытия проезжей части указывается

  характер нарушения- переход проезжей части, вдоль проезжей части,

____________________________________________________________________

  либо нарушение асфальтового покрытия по ширине проезжей части с

       обязательным указанием размера повреждаемого покрытия

____________________________________________________________________

  относительно общей ширины проезжей части - , , , при

   нарушении асфальтового покрытия тротуаров, пешеходных дорожек

____________________________________________________________________

       проездов, нарушение газонов, повреждение бордюрного камня,

         ограждения, указывается характер этих повреждений)

* Восстановление нарушенного благоустройства обязуюсь  произвести  в

соответствии  с  "Правилами  благоустройства  территории  городского

округа "Город Чита" в следующие сроки:

01.08.2015__________________________________________________________

Приложение:

- ордер-договор (2 экз.);

- проектная документация, разрешение на строительство, документ о проведении плановых работ;

- копия выкопировки из генерального плана;

- копия документа, подтверждающего полномочия лица, подписывающего ордер-договор (доверенность, копия приказа о назначении на должность, выписка из протокола собрания и др.);

- копия свидетельства о регистрации организации / ИП

- график проведения работ (в произвольной форме);

- договор с подрядной организацией на выполнение работ по восстановлению нарушенного благоустройства -с приложением копии СРО.

____________ (___________________) "______" _________________ 20___г.