Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации

Приложение N 1
к технологической схеме
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об
Организации альтернативных форм дошкольного образования для
неорганизованных детей в муниципальных бюджетных дошкольных
образовательных учреждениях, расположенных на территории
Городского округа "Город Чита"

Орган местного самоуправления, осуществляющий управление в сфере образования/ муниципальная образовательная организация

Заявление
о предоставлении информации

____________________________________________________________________

(Ф.И.О заявителя (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(удостоверяющий личность документ и его реквизит)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя заявителя (последнее - при наличии))

____________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя)

____________________________________________________________________

  (реквизиты документов, удостоверяющих личность представителя

                             заявителя)

Прошу предоставить

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  Перечень запрашиваемых сведений об организации образовательной

                            деятельности

Я  согласен  (согласна)  на  обработку  моих  персональных данных,

содержащихся в заявлении.

Решение  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной услуги прошу

(нужное подчеркнуть):

вручить лично,

направить по месту фактического проживания (места нахождения) в

форме документа на бумажном носителе,

направить на адрес электронной почты в форме электронного документа.

"_______" _______________________ 20_____ г. "_____" ч. "_____" мин.

                     (дата и время подачи заявления)

_____________________ /_____________________________________________

(подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)

Заявление принято:

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления)

   Подпись

   ______________________        ________________________________

                                      (расшифровка подписи) ".