Приложение N 2. Заявление о предоставлении информации

Приложение N 2
к технологической схеме
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об
организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также дополнительного образования в общеобразовательных учреждениях"

(Образец)

Орган местного самоуправления, осуществляющий управление в сфере образования/ муниципальная образовательная организация

Заявление
о предоставлении информации

_____________________Иванова Елена Ивановна_, 672000, г. Чита,

ул. Новобульварная, 1-1_____________________________________________

                     (Ф.И.О заявителя (последнее -при наличии)

____________________________________________________________________

_______паспорт 76000 N 111111 выданный  ОВД центрального района п.

г. Чите 20.03.2003__________________________________________________

              (удостоверяющий личность документ и его реквизит)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя заявителя (последнее -при наличии))

____________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя)

____________________________________________________________________

  (реквизиты документов, удостоверяющих личность представителя

                            заявителя)

Прошу  предоставить  информацию  о  наличии вакантных мест в пятых

классах и о дополнительных услугах в данном образовательном

учреждении. ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  Перечень запрашиваемых сведений об организации образовательной

                             деятельности

Я согласен (согласна) на обработку моих персональных данных,

содержащихся в заявлении.

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу

(нужное подчеркнуть):

вручить лично,

направить по месту фактического проживания (места нахождения) в

форме документа на бумажном носителе,

направить на адрес электронной почты в форме электронного документа.

"___13____" ___марта____2015____ г. "___10__" ч. "__15____" мин.

(дата и время подачи заявления)

_______Иванова______/_______________Иванова Елена Ивановна

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

Заявление принято:

Петрова Н.И.

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления)

Подпись

Петрова Н.И.                            Петрова Наталья Ивановна

                                         (расшифровка подписи)