Приложение N 2. Заявление о предоставлении информации

Приложение N 2
к технологической схеме
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об
Организации альтернативных форм дошкольного образования для
неорганизованных детей в муниципальных бюджетных дошкольных
образовательных учреждениях, расположенных на территории
городского округа "Город Чита"

(Образец)

Орган местного самоуправления, осуществляющий управление в сфере образования/ муниципальная образовательная организация

Заявление
о предоставлении информации

_____________________Иванова Елена Ивановна_, 672000, г. Чита,

ул. Новобульварная, 1-1________________

            (Ф.И.О заявителя (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

_______паспорт 76000 N 111111 выданный ОВД центрального района по

г. Чите 20.03.2003__________________________________________________

                  (удостоверяющий личность документ и его реквизит)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. представителя заявителя (последнее -при наличии))

____________________________________________________________________

  (документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя)

____________________________________________________________________

   (реквизиты документов, удостоверяющих личность представителя

                           заявителя)

Прошу предоставить информацию о наличии вакантных мест в пятых

классах и о дополнительных услугах в данном образовательном

учреждении.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   Перечень запрашиваемых сведений об организации образовательной

                          деятельности

Я согласен  (согласна)  на  обработку  моих  персональных  данных,

содержащихся в заявлении.

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу (нужное

подчеркнуть):

вручить лично,

направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме

документа на бумажном носителе,

направить на адрес электронной почты в форме электронного документа.

"__13_____" ___марта____2015____ г. "___10__" ч. "__15____" мин.

(дата и время подачи заявления)

___________Иванова____/_______________Иванова Елена_Ивановна

(подпись заявителя)            (полностью Ф.И.О.)

Заявление принято:

       Петрова Н.И.

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления)

Подпись                           Петрова Наталья Ивановна

ПетроваН.И.                        (расшифровка подписи)