Приложение N 3. Заявление о согласовании мест посадки и высадки пассажиров в границах Забайкальского края при перевозке пассажиров и багажа по заказу автомобильным транспортом между поселениями, расположенными в разных субъектах Российской Федерации

Приложение N 3

к приказу Министерства территориального развития Забайкальского края

от 25 апреля 2016 г. N 15

В Министерство территориального развития Забайкальского края

Заявление
о согласовании мест посадки и высадки пассажиров в границах Забайкальского края при перевозке пассажиров и багажа по заказу автомобильным транспортом между поселениями, расположенными в разных субъектах Российской Федерации

Заявители:

N п/п	Наименование (для юридического лица), фамилия, имя и, если имеется, отчество (для индивидуального предпринимателя)	Идентификационный номер налогоплательщика	Номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по перевозкам пассажиров автомобильным транспортом	Почтовый адрес	Контактный телефон
	2	3	4	5	6

Прошу согласовать места посадки и высадки пассажиров в границах Забайкальского края при перевозке пассажиров и багажа по заказу автомобильным транспортом между поселениями, расположенными в разных субъектах Российской Федерации.

Вид перевозки: определенного круга лиц/ неопределенного круга лиц.

(нужное подчеркнуть)

Список мест посадки и высадки пассажиров:

N п/п	Место посадки и высадки пассажиров	Дата посадки и высадки пассажиров	Время посадки и высадки пассажиров
1	2	3	4

__________________________ _______________________ __________________________________

           (дата)          (подпись)     (Фамилия, имя и, если

                                      имеется, отчество руководителя

                                  юридического лица, индивидуального

                                              предпринимателя)

"_____" ________________ 20__ г.

  М.П. (при её наличии)