Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных получателя муниципальной услуги "Заключение, изменение или расторжение договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на земельном участке, здании или ином недвижимом имуществе, находящемся в собственности городского округа "Город Чита"

Приложение N 4
к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Заключение, изменение или расторжение договора

на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

на земельном участке, здании или ином недвижимом

имуществе, находящемся в собственности

городского округа "Город Чита"

Согласие
на обработку персональных данных получателя муниципальной услуги
"Заключение, изменение или расторжение договора на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции на земельном участке,
здании или ином недвижимом имуществе, находящемся в собственности
городского округа "Город Чита"

г. ____________                             "__" ___________ 20__ г.

Я,__________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ная) по адресу:__________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

паспорт серия _________ N ________, выдан _________________________,

____________________________________________________________________

                         (дата) (кем выдан)

___________________________________________________________________,

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Комитета по управлению имуществом администрации городского округа "Город Чита", расположенного по адресу: Забайкальский край, г. Чита, ул. Чайковского, 28,

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения);

адрес регистрации и фактического проживания;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона;

идентификационный номер налогоплательщика.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с оказанием муниципальной услуги для реализации полномочий, возложенных на Комитет по управлению имуществом администрации городского округа "Город Чита".

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока оказания муниципальной услуги;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Комитет по управлению имуществом администрации городского округа "Город Чита" вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";

4) после оказания муниципальной услуги персональные данные хранятся в комитете по управлению имуществом администрации городского округа "Город Чита" в течение срока хранения документов, предусмотренного законодательством Российской Федерации.

Дата начала обработки персональных данных __________________________

                                       (число, месяц, год) (подпись)