Приложение N 3. Медицинское заключение о состоянии здоровья и рекомендациях по организации образовательного процесса в государственных образовательных учреждениях Забайкальского края для лиц с ограниченными возможностями здоровья

Приложение N 3
к распоряжению Министерства здравоохранения

Забайкальского края

от 31 августа 2016 г. N 1104

Наименование медицинской организации,

выдавшей медицинское заключение

Штамп с реквизитами или бланк

Медицинское заключение N ________
о состоянии здоровья и рекомендациях по организации образовательного
процесса в государственных образовательных учреждениях Забайкальского края
для лиц с ограниченными возможностями здоровья

Ф.И.О. ребенка/гражданина __________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

Наименование    образовательного    учреждения,      где  обучается

(воспитывается) ребенок/гражданин __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О. родителя (законного представителя) __________________________

____________________________________________________________________

Заключение:  основной   диагноз  (шифр МКБ-10  или  полный  диагноз

указывается  с письменного согласия гражданина,  родителей (законных

представителей) ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Рекомендации по организации образовательного процесса ______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

председатель ______________ /подпись ________________________/Ф.И.О.

члены  комиссии   (Ф.И.О.,  подпись,   заверяются   личной  печатью

каждого специалиста)

Дата "__" _________________________ 20__ год

место печати медицинской организации