Приложение N 4. Акт проверки Министерством культуры Забайкальского края физического лица

Приложение N 4
к Административному регламенту

исполнения Министерством культуры

Забайкальского края государственной

функции по осуществлению регионального

государственного надзора за состоянием,

содержанием, сохранением, использованием,

популяризацией и государственной охраной

объектов культурного наследия регионального

значения, объектов культурного наследия

местного (муниципального) значения,

выявленных объектов культурного наследия

Образец

Министерство культуры Забайкальского края 672 090, г. Чита, адрес: Анохина ул. д. 73, Почтовый адрес: Главпочтамт, а/я 32, г. Чита, 672000, тел.:(302-2) 21-99-51 (факс) 21-99-63; E-mail: culture-chita@mail.ru

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

Акт проверки
Министерством культуры Забайкальского края физического лица N _______

"_____"__________20____г.

по адресу/адресам:__________________________________________________________ ________

(место проведения проверки)

На основании:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества, должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля издавшего распоряжение и приказ о проведении проверки)

была проведена ________________________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество)

Дата и время проведения проверки:

"__"__________20__г. с__час.___мин. до___час.___мин.

Общая продолжительность проверки:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование органа государственного контроля (надзора))

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, присутствовавших при проведении

мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

нарушений не выявлено ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________________ ______________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество)

"__" __________ 20__ г.

______________________

        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________

                                         (фамилия, имя, отчество)