Приложение 5. Заявление о выкупе подарка

Приложение 5
к Порядку о сообщении лицами,

замещающими муниципальные должности,

муниципальными служащими Думы городского округа "Город Чита"

о получении подарка в связи с протокольными мероприятиями,

служебными командировками и другими

официальными мероприятиями, участие в которых

связано с исполнением ими служебных (должностных)

обязанностей, сдаче и оценке подарка,

реализации (выкупе) и зачислении средств,

вырученных от его реализации

                                Главе городского округа "Город Чита"

                                от _________________________________

                                   _________________________________

                                                 (Ф.И.О., должность)

Заявление
о выкупе подарка

Заявляю о желании выкупить подарок, полученный мною на _____________

____________________________________________________________________

  (наименование протокольного мероприятия, служебной командировки

 или другого официального мероприятия, место и дата его проведения)

и переданный в _____________________________________________________

(наименование ___________________)

по акту приема-передачи от __ __________ 20__ г. N ________.

     ___________________                   _____________________

          (подпись)                        (расшифровка подписи)

   ___ __________ 20__ г.