Приложение 1. Заявление на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника текущего года

Приложение 1

к приказу Министерства образования,

науки и молодежной политики Забайкальского края

от 12 октября 2016 г. N 739

Форма 1

Заявление
на участие в итоговом сочинении (изложении)
выпускника текущего года

Кому ____________________ ФИО руководителя ОО

заявление

Я,

                              фамилия

                                имя

                             отчество

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Документ, удостоверяющий личность ____________________________

Серия

Номер

Пол:

мужской

женский

прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом

сочинении

изложении

для получения допуска к государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

* Прошу создать условия для написания итогового сочинения (изложения) с учетом состояния здоровья, подтверждаемого (заполняется участниками с ограниченными возможностями здоровья, детьми - инвалидами, инвалидами):

____________________________________________________________________

                   (указать необходимые условия)

Справкой об установлении инвалидности ___________

Рекомендациями ПМПК _____________

Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)

"____" _____________ 20___ г.

Контактный телефон

(

)

-

-