Приложение N 4. Акт экспертизы счета за лекарственные средства, изделия медицинского назначения, специализированные продукты лечебного питания для детей-инвалидов, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи за счет средств федерального бюджета

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Забайкальского края от 6 марта 2017 г. N 91 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения Забайкальского края

от 10 января 2017 г. N 3

С изменениями и дополнениями от:

6 марта 2017 г.

Акт N
экспертизы счета за лекарственные средства, изделия медицинского назначения,
специализированные продукты лечебного питания для детей-инвалидов,
отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи
отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной
социальной помощи за счет средств федерального бюджета

                                           "__" ___________ 201__ г.

Министерство здравоохранения Забайкальского края

_____________________________________________________

(наименование)

провел экспертизу счета

N __ от "__" _______ 200 __ г. и персонифицированного учета рецептов лекарственных средств, изделий медицинского назначения, специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи (прилагается), полученных от фармацевтической организации

________________ за период с ______________ по _______________

 (наименование)

По результатам проведенной экспертизы установлено:

Предъявлено к оплате		рецептов на сумму		рублей
Принято к оплате		рецептов на сумму		рублей

Неоплаченная сумма превышения по рецептам, выставленным по ценам, превышающим цены, зарегистрированные в установленном порядке с учетом предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан, установленной для соответствующего региона и НДС

Количество рецептов

на сумму

рублей

Отклонено от оплаты рецептов на ___________ сумму __________ рублей,

в том числе:

лицам, не включенным в региональный сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи,

- рецептов на _____________ сумму ____________ рублей;

не входящих в Перечень ЛС

- рецептов на _____________ сумму ____________ рублей;

Форма РР-2

по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка,

- рецептов на _____________ сумму ____________ рублей;

по рецептам с истекшим сроком действия

- рецептов на _____________ сумму ____________ рублей;

по рецептам неустановленного образца

- рецептов на _____________ сумму ____________ рублей;

по рецептам врачей (фельдшеров), не имеющих право на выписку льготных рецептов,

- рецептов на _____________ сумму ____________ рублей;

по рецептам врачей (фельдшеров) лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на выписку льготных рецептов,

- рецептов на _____________ сумму ____________ рублей.

по рецептам, представленным к оплате в предыдущих реестрах,

- рецептов на _____________ сумму ____________ рублей.

по полностью дублированным рецептам

- рецептов на _____________ сумму ____________ рублей.

Уполномоченное лицо                    Уполномоченное лицо

Министерства здравоохранения           фармацевтической организации

                  /             /                    /             /

"__" _______ 20   г.                   "__" ________20   г.