Приложение N 5. Реестр рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, отклоненных от оплаты и частично оплаченных Министерством здравоохранения на 201 года

Приложение N 5

к приказу Министерства здравоохранения Забайкальского края

от 10 января 2017 г. N 3

Реестр
рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании
дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям
граждан, имеющим право на получение государственной социальной
помощи, отклоненных от оплаты и частично оплаченных
Министерством здравоохранения на _____ 201__ года

Форма РР-2

		коды
	по ОКУД
	Дата
Учреждение-отправитель Министерство здравоохранения Забайкальского края	по ОКПО	00074560
(наименование учреждения)	по ОГРН	1027501149224
Вид деятельности	по ОКВЭД	75.11.21
Организационно-правовая форма / форма собственности	по ОКОПФ/ОКФС	81/13
Учреждение-получатель	по ОКПО
( наименование учреждения)	по ОГРН
Периодичность: ежемесячная	по ОКУД
Единица измерения (руб.)	по ОКЕИ

N пп	Рецепт, Серия, номер	Дата			ФИО и дата рождения гражданина, получившего рецепт	СНИЛС гражданина	Код территории постоянной регистрации гражданина по АКАТО	Код ЛПУ по ОГРЕ (ОКПО)	Код врача (фельдшера), выписавшего рецепт	Торговое наименование ЛС	Количество отпущенных ЛС, упаковок/ штук	Цена возмещения за отпущенные ЛС (на упаковку/ штук)	Предельная цена ЛС, указанная фармацевтической организацией	Сумма за отпущенные ЛС	Сумма превышения по отпущенным ЛС	Код аптечного учреждения, отпустившего ЛС по ОГРН	Код причины отказа в оплате	Комментарий причины отказа в оплате
		Выписка рецепта	Обращения в аптечное учреждение	Отпуска ЛС
	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
	Итого по реестру

Заместитель министра  _____________  _________________________

                                                ФИО

МП