Приложение. Заявка о включении муниципальной территории общего пользования в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на территории городского округа "Город Чита" на 2017 год"

Приложение
к Порядку и срокам представления, рассмотрения и оценки
предложений граждан, организаций на включение в адресный перечень
муниципальных территорий общего пользования
городского округа "Город Чита", на которых планируется
благоустройство, в муниципальную программу "Формирование
современной городской среды на территории
городского округа "Город Чита" на 2017 год"

                      В Администрацию городского округа "Город Чита"

                        От _________________________________________

                      (указывается фамилия, имя, отчество полностью,

                                           наименование организации)

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                            проживающий(ая) (имеющий местонахождение

                                             - для юридических лиц):

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                                         Номер контактного телефона:

                           _________________________________________

Заявка
о включении муниципальной территории общего пользования в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на территории городского округа "Город Чита" на 2017 год"

I. Общая характеристика проекта

Направление реализации проекта
Наименование проекта, адрес или описание местоположения
Проект соответствует нормам безопасности и законодательству Российской Федерации (да/нет)
Площадь, на которой реализуется проект, кв. м
Цель и задачи проекта
Инициатор проекта
Заявитель проекта
Целевая группа:
количество человек, заинтересованных в реализации проекта,
в том числе прямо заинтересованных, человек
косвенно заинтересованных, человек

II. Описание проекта (не более 3-х страниц)

1. Описание проблемы и обоснование ее актуальности для жителей:

характеристика существующей ситуации и описание решаемой проблемы;

необходимость выполнения проекта;

круг людей, которых касается решаемая проблема;

актуальность решаемой проблемы для муниципального образования, общественная значимость.

2. Цели и задачи проекта.

3. Мероприятия по реализации проекта:

конкретные мероприятия (работы), предполагаемые к реализации в ходе проекта, в том числе с участием общественности, основные этапы;

способы привлечения населения для реализации проекта (формы и методы работы с местным населением);

предполагаемое воздействие на окружающую среду.

4. Ожидаемые результаты проекта:

практические результаты, которые планируется достичь в ходе выполнения проекта. Результаты, характеризующие решение заявленной проблемы;

количественные показатели.

4. Дальнейшее развитие проекта после завершения финансирования мероприятий по благоустройству, использование результатов проекта в последующие годы.

К заявке прилагаю(ем) следующие документы:

- копии проектно-сметной документации на благоустройство территории общего пользования (при наличии);

- пояснительная записка, подтверждающая техническую возможность и целесообразность организации благоустройства с указанием срока реализации мероприятий по благоустройству;

- документ, подтверждающий поддержку общественными организациями необходимости проведения благоустройства муниципальной территории общего пользования;

- документ, подтверждающий событийное направление муниципальной территории общего пользования (возможность проведения различных досуговых, спортивных, культурных мероприятий);

- документ, подтверждающий соблюдение норм доступности для маломобильных групп населения (граждан).

___________ ____________________

 (подпись)        (Ф.И.О.)

"_____" __________2017 г.

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения предложений о включении дворовой территории в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на территории городского округа "Город Чита" на 2017 год" в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящих предложениях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи данных предложений о включении дворовой территории в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на территории городского округа "Город Чита" на 2017 год" до моего письменного отзыва данного согласия.

Личная подпись                                              дата