Приложение N 1. Заявка на получение субсидии

Приложение N 1
к приказу Министерства территориального развития
Забайкальского края
от 27 января 2016 г. N 7

Заявка
на получение субсидии

     ____________________________________________________________

               полное наименование юридического лица

в лице _______________, действующего на основании ________________

                                          (наименование документа)

просит предоставить субсидию на возмещение  недополученных доходов

(финансовое обеспечение (возмещение) затрат) в размере ___________

__________________________________________________________________

                       (цифрами и прописью)

связанную с ______________________________________________________

указать цель: (возмещение недополученных  доходов  или  финансовое

обеспечение затрат, указать период

Настоящим подтверждаю, что вся предоставленная информация является

полной и достоверной.

Руководитель

______________________  ____________________ _____________________

наименование должности         Подпись        расшифровка подписи

Дата подачи заявки "__" _______________ 2016 г.

Исполнитель _____________________  _______________________________

              Подпись (Ф.И.О.)     Контактные телефоны исполнителя

м.п.

К заявке прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________

2) ______________________________________

                       Регистрационный номер заявки: _____________

                    Дата приема заявки: "__" ____________ 20 __ г.

                                     ___________________ (подпись)