Приложение N 2. Заявление на заключение договора о целевом обучении

Приложение N 2
к Порядку приказа Министерства
здравоохранения Забайкальского края
от 25 мая 2017 г. N 252

                                     Министру здравоохранения

                                     Забайкальского края

                                     _______________________________

                                     от ____________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                     _______________________________

                                                 полностью)

                                     Паспортные данные _____________

                                     _______________________________

                                         (серия, номер паспорта,

                                            кем и когда выдан)

                                     Проживающий (ая) по адресу ____

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                       (адрес, контактный телефон)

Заявление

Прошу заключить со мной договор о целевом обучении в _______________

____________________________________________________________________

            (наименование образовательной организации)

по специальности __________________________________________________.

В течение 1 (одного) месяца с даты начала обучения обязуюсь заключить договор о мерах социальной поддержки на период целевого обучения с медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения Забайкальского края, расположенной в монопрофильном муниципальном образовании (моногороде) Забайкальского края и Министерством здравоохранения Забайкальского края.

По окончанию целевого обучения (не позднее одного месяца со дня получения соответствующего документа об образовании и квалификации) обязуюсь трудоустроиться и отработать не менее 5 (пяти) лет по должности врач-терапевт участковый или врач-педиатр участковый в медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения Забайкальского края, расположенной в монопрофильном муниципальном образовании (моногороде) Забайкальского края, администрацией которого осуществлялась выдача целевого направления для получения высшего медицинского образования.

Даю согласие на использование, обработку и хранение персональных данных, касающихся меня и добровольно представляемых мною.

К заявлению прилагаю:

1. копию паспорта (лицевая сторона и страница с регистрацией места жительства);

2. копию документа государственного образца об образовании (аттестата или диплома о среднем общем (профессиональном) образовании - для лиц, имеющих законченное среднее общее (профессиональное) образование);

3. заверенную выписку из табеля успеваемости за последние 3 полугодия обучения в образовательной организации среднего общего (профессионального) образования - для лиц, завершающих в данном году среднее общее (профессиональное) образование;

4. направление от

_________________________________________________________________

          (наименование муниципального образования)

________________             _____________/_____________________

     (дата)                     (подпись, расшифровка гражданина)

Если гражданину не исполнилось 18 лет:

________________              _____________/_____________________

     (дата)           (подпись законного представителя, расшифровка)