Приложение N 2. Заявление о целевом обучении в образовательной организации

Приложение N 2
к Порядку приказа Министерства здравоохранения
Забайкальского края
от 29 мая 2017 г. N 262

                            Министру здравоохранения

                            Забайкальского края

                            _____________________________________

                            от __________________________________

                               (фамилия, имя, отчество полностью)

                            Паспортные данные ___________________

                                                (серия, номер

                            _____________________________________

                                паспорта, кем и когда выдан)

                            Проживающий (ая) по адресу __________

                            _____________________________________

                            _____________________________________

                                 (адрес, контактный телефон)

Заявление

    Прошу заключить со мной договор о целевом обучении и включить

меня в список  кандидатов  для  поступления в целевую  ординатуру

Министерства здравоохранения Забайкальского края в ______________

_________________________________________________________________

           (наименование образовательной организации)

по специальности _______________________________________________.

В течение 1 (одного) месяца с даты начала обучения обязуюсь заключить договор о мерах социальной поддержки на период целевого обучения с медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения Забайкальского края, и Министерством здравоохранения Забайкальского края.

По окончанию целевого обучения (не позднее одного месяца со дня получения соответствующего документа об образовании и квалификации) обязуюсь заключить трудовой договор (контракт) с медицинской организацией Забайкальского края о работе по должности в соответствии с потребностью здравоохранения Забайкальского края, и отработать в ней не менее 5 (пяти) лет.

Даю согласие на использование, обработку и хранение персональных данных, касающихся меня и добровольно представляемых мною.

К заявлению прилагаю:

1. копию паспорта (лицевая сторона и страница с регистрацией места жительства);

2. копию диплома о высшем профессиональном образовании с приложением;

     3. целевое направление от _________________________________;

                           (наименование медицинской организации)

_______________              _____________/______________________

    (дата)                    (подпись, расшифровка гражданина)