Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Закону Забайкальского края
"Об отдельных вопросах формирования
и деятельности Общественной палаты
Забайкальского края"

Согласие
на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов при формировании Общественной палаты Забайкальского края, в связи с выдвижением меня в качестве кандидата в члены Общественной палаты Забайкальского края даю согласие:

_________________________________________________________________,

    (Губернатору Забайкальского края, Законодательному Собранию

         Забайкальского края, аппарату Общественной палаты

                        Забайкальского края)

находящемуся по адресу: _________________________________________,

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

1) фамилия, имя, отчество _______________________________________;

2) дата и место рождения _________________________________________

_________________________________________________________________;

  (число, месяц, год, наименование области, края, города, района,

                     иного населенного пункта)

3) документ, удостоверяющий личность _____________________________

_________________________________________________________________;

     (наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан)

4) адрес  регистрации  по  месту  жительства и адрес  фактического

проживания _______________________________________________________

_________________________________________________________________;

5) сведения   об   образовании,   квалификации,   профессиональной

подготовке, о повышении  квалификации, в том числе  наименование и

реквизиты документов _____________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________;

6) сведения о месте работы _______________________________________

_________________________________________________________________.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня отзыва в письменной форме.

"____" __________ 20__ г.                        _________________

                                                 (Ф.И.О., подпись)