Приложение 2. Анкета кандидата в члены Общественной палаты Забайкальского края

Приложение 2
к Закону Забайкальского края
"Об отдельных вопросах формирования
и деятельности Общественной палаты
Забайкальского края"

Анкета
кандидата в члены Общественной палаты Забайкальского края

Фамилия, имя, отчество
Дата и место рождения
Место жительства
Место работы, занимаемая должность
Членство в общественных организациях
Членство в политической партии
Сведения об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, повышении квалификации
Гражданство (если имеете гражданство другого государства, вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, - укажите)
Наличие судимости, в том числе погашенной, снятой
Наличие факта прекращения членства в Общественной палате Забайкальского края предыдущего состава на основании пункта 4 части 1 статьи 10 Федерального закона от 23 июня 2016 года N 183-ФЗ "Об общих принципах организации и деятельности общественных палат субъектов Российской Федерации"
Награды и поощрения
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

"____" ________ 20__ г.                      _____________________

                                               (Ф.И.О., подпись)