Приложение N 1. Заявление физического лица о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков

Приложение N 1
к технологической схеме предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений
на использование земель или земельных участков,
находящихся в собственности городского округа
"Город Чита" без предоставления земельных
участков и установления сервитута"

Заявление
физического лица о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков

В __________________________________________________________________

        (наименование уполномоченного исполнительного органа

____________________________________________________________________

          государственной власти Забайкальского края или

____________________________________________________________________

                   органа местного самоуправления)

от _________________________________________________________________

               (фамилия, имя и отчество (при наличии))

____________________________________________________________________

  (адрес места жительства, адрес электронной почты, номер телефона)

____________________________________________________________________

   (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)

от имени которого действует* _______________________________________

                             (фамилия, имя и отчество (при наличии))

____________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

____________________________________________________________________

                           представителя)

Прошу выдать разрешение на использование земель (земельного участка)

                        (нужное подчеркнуть)

для ________________________________________________________________

         (цель использования земель или земельного участка,

________________________________________________________________