Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Положению об Общественной палате
городского округа "Город Чита",
утвержденного решением Думы
городского округа "Город Чита"
от 22 марта 2018 г. N 31

Форма

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

 N 152-ФЗ "О персональных данных", в  целях  обеспечения соблюдения

законов  и  иных  нормативных  правовых  актов   при   формировании

Общественной  палаты  городского  округа  "Город Чита",  в  связи с

выдвижением меня в качестве  кандидата в члены Общественной  палаты

городского округа "Город Чита" даю согласие:

___________________________________________________________________,

    (главе городского округа "Город Чита", Думе городского округа

      "Город Чита", администрации городского округа "Город Чита")

находящемуся по адресу:

 __________________________________________________________________,

на   автоматизированную,  а   также   без   использования   средств

автоматизации   обработку   моих   персональных  данных,  а  именно

совершение   действий,   предусмотренных   пунктом   3   статьи   3

Федерального закона от  27 июля  2006  года N 152-ФЗ "О персональных

 данных".

Перечень  моих  персональных  данных, на обработку  которых  я  даю

согласие:

1) фамилия, имя, отчество:

___________________________________________________________________;

2) дата и место рождения:

___________________________________________________________________;

    (число, месяц, год, наименование области, края, города, района,

                      иного населенного пункта)

3) документ, удостоверяющий личность

 __________________________________________________________________;

     (наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан)

4) адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

5) сведения   об   образовании,   квалификации,    профессиональной

подготовке,  о  повышении  квалификации, в  том  числе наименование

и реквизиты документов

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

6) сведения о месте работы

___________________________________________________________________.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня отзыва в

 письменной форме.

"__" ___________ 20__ г. ____________________________

(Ф.И.О., подпись)