Приложение N 3. Заявление на получение доступа к справочно-поисковому аппарату, базам данных муниципальной библиотеки

Приложение N 3
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление доступа к
справочно-поисковому аппарату, базам
данных муниципальных библиотек"

От Ф.И.О. (указывается адрес проживания)

Заявление

Прошу Вас предоставить  мне доступ к справочно-поисковому  аппарату,

базам данных муниципальной библиотеки (указать наименование учреждения).

Дата                                         подпись

Я  согласен  (согласна)  на  обработку  моих  персональных   данных,

содержащихся в заявлении.

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу

(нужное подчеркнуть):

вручить лично,

направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме

документа на бумажном носителе,

направить на адрес электронной почты в форме электронного документа.

Подпись

______________________ _____________________________________________

                                    (расшифровка подписи)

Дата "___"__________ 201__ год

Заявление принято:

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления)

Подпись

______________________ _____________________________________________

                                  (расшифровка подписи)