Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Региональной службы
по тарифам и ценообразованию
Забайкальского края
от 21 ноября 2018 года N 408-НПА

"Приложение N 2

к Административному регламенту
Региональной службы по тарифам
и ценообразованию Забайкальского края по
предоставлению государственной услуги по
выдаче лицензий на розничную продажу
алкогольной продукции

	(наименование лицензирующего органа)
Заявление о выдаче лицензии Заявитель (наименование и организационно-правовая форма организации) ИНН/ОГРН / Место нахождения организации Адрес электронной почты Телефон организации Телефон представителя Размер оплаченного уставного капитала (рублей) Наименование банка организации Расчетный счет организации N Заявитель в лице (должность, фамилия, имя, отчество) просит выдать лицензию на: (отметить знаком "V" нужное) розничную продажу алкогольной продукции розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в следующих обособленных подразделениях: N п/п Тип торгового объекта (магазин, ресторан*, бар*, кафе*, буфет*) Место нахождения торгового объекта и складского помещения (край, район, населенный пункт, улица (проспект и т.п.), номер дома (строения и т.п.), литера дома (строения), помещение) * - в случае розничной продажи алкогольной продукции с содержанием этилового спирта не более чем 16,5% объема готовой продукции при оказании услуг общественного питания, указать на наличие данного условия Срок, на который испрашивается лицензия Сведения о ранее полученных лицензиях (номер ранее полученной лицензии) Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления: N п/п Возможные способы направления (выдачи) решения Отметить знаком "V" нужное 1 направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении 2 направить в форме электронного документа по указанному в настоящем заявлении адресу электронной почты 3 вручить под расписку о получении в РСТ Забайкальского края

Приложение:
	(перечень прилагаемых к заявлению документов)
(должность, фамилия, имя, отчество и подпись заявителя)
МП		(дата)

(при наличии)

Отметка о приеме документов
(фамилия, инициалы, должность должностного лица, принявшего документы)		(подпись)

"