Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Региональной службы
по тарифам и ценообразованию
Забайкальского края
от 21 ноября 2018 года N 408-НПА

"Приложение N 6
к Административному регламенту
Региональной службы по тарифам и
ценообразованию Забайкальского края по
предоставлению государственной услуги по
выдаче лицензий на розничную продажу
алкогольной продукции

	РСТ Забайкальского края
	(наименование лицензирующего органа)
Заявление о досрочном прекращении действия лицензии Заявитель (наименование и организационно-правовая форма организации) ИНН/ОГРН / Место нахождения организации Адрес электронной почты Телефон организации Телефон представителя Заявитель в лице (должность, фамилия, имя, отчество) просит досрочно прекратить действие лицензии на: (отметить знаком "V" нужное) розничную продажу алкогольной продукции розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания Лицензия от N 75 с (дата, с которой необходимо прекратить действие лицензии (не раннее, чем за 5 рабочих дней до подачи заявления)) Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления: N п/п Возможные способы направления (выдачи) решения Отметить знаком "V" нужное 1 направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении 2 направить в форме электронного документа по указанному в настоящем заявлении адресу электронной почты; 3 вручить под расписку о получении в РСТ Забайкальского края

Приложение:
	(перечень прилагаемых к заявлению документов)
(должность, фамилия, имя, отчество и подпись заявителя)
МП		(дата)

(при наличии)

Отметка о приеме документов
(фамилия, инициалы, должность должностного лица, принявшего документы)		(подпись)