Приложение 4. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к административному регламенту исполнения
муниципальной функции "Осуществление
муниципального контроля за обеспечением
сохранности автомобильных дорог местного
значения на территории городского округа "Город Чита"

                        Контрольная инспекция

            администрации городского округа "Город Чита"

          672020, г. Чита, ул. Шестиперова, д. 66, каб. 101,

     телефон/факс (3022) 32-70-42, e-mail: kontrol_chita@mail.ru

г. Чита, ________________________     "____" ____________ 20 ____ г.

     (место составления акта)            (дата составления акта)

                       _________________________

                       (время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

N ________

По адресу/адресам: _________________________________________________

                            (место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _______________________________ проверка в отношении:

           (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

    (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" ____ 20 ____ г. с "___" часов "___" минут.

Продолжительность _________.

"___" ____ 20 ____ г. с "___" часов "___" минут.

Продолжительность _________.

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

 обособленных структурных подразделений юридического лица или при

  осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по

                         нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: __________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: контрольной инспекцией администрации городского

округа "Город Чита" ________________________________________________

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или

                 органа муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки) _____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: _______________________________________________

     (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                       с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:______________________________________

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

  должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в

    случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

         организаций указываются фамилии, имена, отчества

  (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования

    экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об

         аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                      выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:_____________________________

 ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

    руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

  уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

   представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

   представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

   проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших

              при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений

(нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале    осуществления    отдельных    видов    предпринимательской

деятельности,   обязательным   требованиям  (с  указанием  положений

(нормативных) правовых актов): _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля  (надзора),  органов  муниципального  контроля (с указанием

реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,   проводимых   органами  государственного  контроля

надзора),  органами муниципального контроля внесена (заполняется при

проведении выездной проверки):______________________________________

_________________________   ________________________________________

  (подпись проверяющего)     (подпись уполномоченного представителя

                               юридического лица, индивидуального

                              предпринимателя, его уполномоченного

                                        представителя)

Журнал    учета    проверок   юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя,   проводимых   органами  государственного  контроля

(надзора),    органами    муниципального    контроля,    отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________   ________________________________________

(подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                               юридического лица, индивидуального

                               предпринимателя, его уполномоченного

                                          представителя)

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

______________________________/_______________________________/

______________________________/_______________________________/

______________________________/_______________________________/

______________________________/_______________________________/

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

    руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

  представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                 его уполномоченного представителя)

"_____" __________________ 20 ___ г. __________________

                                         (подпись)

Копия акта получена: _______________________________________________

     (подпись уполномоченного представителя юридического лица,

                  индивидуального предпринимателя,

                 его уполномоченного представителя)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________

 (подпись уполномоченного должностного

   лица (лиц), проводившего проверку)