Приложение 5. Фототаблица к акту проверки

Приложение 5
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Осуществление муниципального
контроля за соблюдением требований
Правил благоустройства территории
городского округа "Город Чита"

Контрольная инспекция
администрации городского округа "Город Чита"
672020, г. Чита, ул. Шестиперова, д. 66, каб. 101,
телефон/факс (3022) 32-70-42, e-mail: kontrol_chita@mail.ru

Муниципальный контроль за соблюдением требований Правил благоустройства территории городского округа "Город Чита"

Фототаблица

                   приложение к акту проверки

от "__"___________ 20__ г.                                     N __

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица, наименование органа государственной

____________________________________________________________________

власти, органа местного самоуправления, юридического лица, Ф.И.О.

____________________________________________________________________

Индивидуального предпринимателя, гражданина)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(адрес объекта)

___________________________________     ____________________________

(подпись лица,                                (Фамилия, инициалы)

в отношении которого проводится

проверка, его уполномоченного

представителя)

___________________________________     ____________________________

(подпись уполномоченного лица                  (Фамилия, инициалы)

проводившего проверку)