Приложение N 1. Заявление о предоставлении социального пособия на погребение

Приложение N 1
к административному регламенту
Министерства труда и социальной защиты
населения Забайкальского края

                                      Начальнику ___________________

                                      ______________________________

                                                  отдела ГКУ "КЦСЗН"

                                                 Забайкальского края

                                      от ___________________________

                                      ______ Ф.И.О.________________,

                                         проживающего(ей) по адресу:

                                      ______________________________

                                      контактный телефон ___________

Заявление
о предоставлении социального пособия на погребение

Прошу назначить социальное пособие на погребение

____________________________________________________________________

     (Ф.И.О., за исключением случаев рождения мертвого ребенка

                по истечении 154 дней беременности)

Прошу ______________________________________________________________

   (доставить/выплатить, N лицевого счета и реквизиты кредитной

      организации, организация федеральной почтовой связи)

В случае принятия решения об отказе в предоставлении государственной

услуги уведомление об отказе прошу _________________________________

                 (выдать лично/направить по почте)

_________________                            _______________________

     (дата)                                         (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

_________________                            _______________________

     (дата)                                         (подпись)

Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласие предоставляется с момента подписания.

Расписка

Заявление и документы гр. __________________ принял:

Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, полученных от заявителя	Подпись специалиста (расшифровка подписи)
	1.
	2.
	3.