Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Единовременная выплата вознаграждения
за добровольную сдачу незаконно хранящегося
оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ
и взрывных устройств"

                                       В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                       от _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                            (при наличии) получателя)

                                       _________________________________

                                             паспорт, серия, номер

                                       _________________________________

                                               кем и когда выдан

                                       _________________________________

                                             орган, выдавший паспорт

                                       _________________________________

                                                адрес регистрации

                                       _________________________________

                                                    телефон

                               Заявление

                о предоставлении единовременной выплаты

      Прошу  выплатить мне денежное вознаграждение за добровольно сданное

оружие (перечислить предметы оружия: ____________________________________

_______________________________________________________________________).

     Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):

     - на почтовое отделение N ____________

     - на указанный счет N ______________________________________________

                             (номер банковского счета, наименование и

_________________________________________________________________________

     реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное    казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

"___" __________ ____ г.                     ____________________________

                                                 (подпись заявителя)