Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по осуществлению государственной экспертизы условий труда

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Осуществление государственной экспертизы
условий труда"

                                                                    Форма

                                                Руководителю Департамента

                                                   здравоохранения, труда

                                            и социальной защиты населения

                                             Ненецкого автономного округа

                                            _____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                            от _________________________,

                                            ____________________________,

                                                       (адрес)

                                            _____________________________

                                                      (телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении государственной услуги по осуществлению

               государственной экспертизы условий труда

     Прошу провести государственную экспертизу  условий  труда  (далее  -

экспертиза) в целях оценки ______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид экспертизы, объект экспертизы, цели ее проведения)

При проведении экспертизы необходимо решить следующие вопросы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Перечень представленных на экспертизу документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.

Руководитель организации

(при обращении юридического лица) _____________________   _______________

                                       (Ф.И.О.)               (телефон)

Исполнитель:

(при обращении юридического лица) _____________________   _______________

                                       (Ф.И.О.)               (телефон)

(при обращении физического лица)  _________  _______________  ___________

                                  (подпись)     (Ф.И.О.)         (дата)