Приложение N 1. Заявление о предоставлении разовой единовременной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 25 января 2018 г. - Постановление Администрации МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар" от 25 января 2018 г. N 33

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Положению о предоставлении
единовременной выплаты лицам,
уволенным в запас после прохождения
военной службы по призыву в Вооруженных
Силах Российской Федерации

С изменениями и дополнениями от:

5 июля 2016 г., 31 января 2017 г., 25 января 2018 г.

                                                Главе МО "Городской округ

                                                       "Город Нарьян-Мар"

                                   ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                          (адрес места жительства)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           контактный телефон

                                   ______________________________________

                                                   ИНН

                                заявление.

     Прошу    предоставить  разовую  единовременную  выплату  в  связи  с

увольнением  в  запас  после  прохождения  военной  службы  по  призыву в

Вооруженных Силах Российской Федерации.

Денежные     средства     прошу    перечислить    на    расчетный    счет

N _____________________________, открытый в ____________________________,

БИК __________________, Кор. счет __________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

     - копия паспорта (стр. 2-6, 14-15);

     - копия военного билета.

     В  соответствии  со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю согласие Администрации МО "Городской округ

"Город   Нарьян-Мар"  на  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

принятия решения по настоящему заявлению.

"__" ___________ 20__ г. ____________________ __________________

                              (подпись)         (расшифровка)