Приложение N 1. Сведения о заключенном контракте (его изменении)

Приложение N 1
к приказу Управления государственного заказа
Ненецкого автономного округа
от 23 декабря 2015 г. N 28
"Об утверждении форм сведений о заключенном контракте
(его изменении), об исполнении (о расторжении) контракта,
направляемых государственными заказчиками
Ненецкого автономного округа в Управление
государственного заказа Ненецкого автономного округа,
для включения в реестр контрактов, содержащих
сведения, составляющие государственную тайну"

__________________

(гриф секретности)

            Сведения о заключенном контракте (его изменении)

                                                                  /------\

                                                                  | Коды |

                                                                  |------|

                                                   Форма по ОКУД  |      |

                                                                  |------|

                               "__" _________ 20 __ г.      Дата  |      |

Наименование заказчика      ______________________________        |------|

                                 (полное наименование)            |      |

                            ______________________________   ИНН  |      |

                              (сокращенное наименование)          |------|

                                                             КПП  |      |

                                                                  |------|

                                                                  |      |

                                  Идентификационный код заказчика |      |

                                                                  |------|

                                    Идентификационный код закупки |      |

                                                                  \------/

Тип сведений                  ________________________________

                                                            ОКТМО /------\

                                Ненецкий автономный округ         |      |

Наименование бюджета          ________________________________    |------|

Наименование                                                      |------|

внебюджетных средств          ________________________________    |      |

Способ определения поставщика                                     |------|

(подрядчика, исполнителя)     ________________________________    \------/

                                                                  /------\

Дата подведения результатов определения поставщика (подрядчика,   |      |

исполнителя)                                                      \------/

Реквизиты документов, подтверждающих основание заключения контракта

(изменения условий контракта)

_________________________________________________________________________

(дата(ы), номер(а), наименование  документа(ов) (реквизиты документа(ов),

являющегося(ихся) основанием для  заключения контракта, изменения условий

                              контракта)

                             /--------\                           /------\

Дата заключения контракта    |        | Срок исполнения контракта |      |

                             |--------|     Период (периодичность)|------|

Номер контракта              |        |      исполнения контракта |      |

Валюта                       |--------|                     Номер |------|

контракта       ___________  |        |     извещения/приглашения |      |

                             |--------|                           |------|

Цена контракта в валюте      |        | Номер реестровой записи в |      |

                             |--------|                           |      |

Размер обеспечения контракта |        |        реестре контрактов |      |

                             |--------|                           |------|

Номер реестровой записи в    |        |          Номер реестровой |      |

реестре банковских гарантий  |        |                    записи |      |

                             |--------|             расторгнутого |      |

Курс к рублю                 |        |                 контракта |      |

                             \--------/                           |------|

                                         Учетный номер бюджетного |      |

Цена контракта в рублях                             обязательства |      |

                                                                  \------/

Формула цены контракта

(иная информация, предусмотренная пунктом 7.9 Порядка) __________________

Заказчик или иное уполномоченное лицо __________    _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

Отметки Управления государственного заказа  Ненецкого автономного округа

                             о приеме сведений

Ответственный исполнитель __________    _______     _____________________

                         (должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)

"__" ________ 20 __ г.