Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов (для юридических лиц)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента природных ресурсов, экологии и агропромышленного комплекса Ненецкого автономного округа от 30 июня 2017 г. N 36-пр в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов
в Ненецком автономном округе"

С изменениями и дополнениями от:

30 июня 2017 г.

Заполняется специалистом по делопроизводству Регистрационный N _________________ от "___" ___________ 20__ г.

В Департамент природных ресурсов, экологии и агропромышленного комплекса Ненецкого автономного округа 166000, пгт. Искателей, пер. Арктический, д. 3, тел.: (8-81853) 2-13-59, факс 2-34-02 е-mail: DPREAK@ogvnao.ru

                   Заявление о переоформлении лицензии

            на заготовку, хранение, переработку и реализацию

                 лома черных металлов, цветных металлов

                         (для юридических лиц)

     Прошу  Вас переоформить лицензию на заготовку, хранение, переработку

и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

   Сведения о заявителе:

Организационно-правовая форма, полное и (или) сокращенное наименование ЮЛ, указанное в имеющейся лицензии -

Место нахождения ЮЛ (организации), указанное в имеющейся лицензии -

ИНН

ОГРН

Информация для контактов (о заявителе):	телефон рабочий
	телефон мобильный
	адрес электронной почты (если имеется)

Данные об имеющейся лицензии:	Серия и номер	Регистрационный N и дата

Причина переоформления:						изменение наименования ЮЛ 1		изменение места нахождения ЮЛ 2
						изменение адресов мест осуществления деятельности 3
(знаком	V	отметить нужное)			изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг 4

     Дополнительная информация (заполнить нужное):

1 Новое наименование ЮЛ -

2 Новое место нахождения ЮЛ -

1, 2 Данные документа (свидетельства), подтверждающего факт внесения соответствующих изменений о ЮЛ (организации) в ЕГРЮЛ (заполняется по желанию заявителя)-

N

(серия)

     3 Изменение адресов мест осуществления деятельности

N п/п	Изменяемые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	По указанному адресу: прекращение деятельности / начало деятельности (указать нужное)	Дата прекращения деятельности по указанному в лицензии адресу (в случае прекращения)

     4  Изменения  в  указанный  в  лицензии  перечень выполняемых работ,

оказываемых услуг

N п/п	Выполняемые работы, оказываемые услуги в составе лицензируемого вида деятельности	Намерение заявителя: прекратить / выполнять, оказывать (указать нужное)

Прошу Вас информацию по вопросам лицензирования (в т.ч. решения лицензирующего
органа) направлять в электронной форме по электронной почте		(да/нет)

     Документы согласно описи прилагаю.

(указать должность руководителя ЮЛ, либо реквизиты доверенности доверенного лица)		(подпись)		(Ф.И.О. - полностью)

"

"

20

года

М.П.

                            ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,

           прилагаемых* к заявлению о переоформлении лицензии

            на заготовку, хранение, переработку и реализацию

                 лома черных металлов, цветных металлов

     Заявитель

(сокращенное наименование ЮЛ) -

     *  документы  оформляются  в  мягкий  пластиковый  скоросшиватель  с

прозрачной лицевой обложкой или в папку-регистратор с арочным механизмом

N

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии и опись документов

2

Документы, подтверждающие изменения, ставшие причиной переоформления лицензии: - копия решения о внесении в учредительные документы изменений и копия свидетельства о государственной регистрации изменений, внесенных в ЕГРЮЛ (заверенные нотариально или с предъявлением оригиналов) - документы, подтверждающие соответствие заявителя лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по новому адресу, - документы, подтверждающие соответствие заявителя лицензионным требованиям при выполнении новых работ, оказании новых услуг

3

Копия документа об уплате государственной пошлины за переоформление лицензии (по желанию заявителя)

4

Лицензия и приложения к ней

5

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя действовать от имени заявителя (в случае, если представитель действует по доверенности)

Документы по описи сдал:

Документы по описи принял:

/

/

(подпись представителя заявителя)

(Фамилия, инициалы)

(подпись должностного лица)

(Фамилия, инициалы)

"

"

20

года

"

"

20

года