Приложение 8. Заявление о предоставлении дубликата лицензии, на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов (для индивидуальных предпринимателей)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента природных ресурсов, экологии и агропромышленного комплекса Ненецкого автономного округа от 30 июня 2017 г. N 36-пр в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 8
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов
в Ненецком автономном округе"

С изменениями и дополнениями от:

30 июня 2017 г.

Заполняется специалистом по делопроизводству Регистрационный N _________________ от "___" ___________ 20__ г.

В Департамент природных ресурсов, экологии и агропромышленного комплекса Ненецкого автономного округа 166000, пгт. Искателей, пер. Арктический, д. 3, тел.: (8-81853) 2-13-59, факс 2-34-02 е-mail: DPREAK@ogvnao.ru

             Заявление о предоставлении дубликата лицензии,

           на заготовку, хранение, переработку и реализацию

                 лома черных металлов, цветных металлов

                  (для индивидуальных предпринимателей)

     Прошу  Вас  предоставить  дубликат  лицензии на заготовку, хранение,

переработку и реализацию лома черных металлов, цветных

Сведения о заявителе:

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя (ИП), указанные в имеющейся лицензии -

Адрес места жительства ИП, указанный в имеющейся лицензии -

     Реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность  ИП,  указанные  в

имеющейся лицензии:

Вид документа	Серия и номер	Дата выдачи
Наименование органа, выдавшего документ

ИНН

ОГРН

      (заполняется по желанию заявителя)

Информация для контактов (о заявителе:	телефон рабочий
	телефон мобильный
	адрес электронной почты (если имеется)

Данные об утраченной/ испорченной лицензии	Серия и номер	Регистрационный N и дата

Причина выдачи дубликата: (нужное отметить знаком) V		Утрата бланка лицензии ИП
		Порча бланка лицензии

Прошу Вас информацию по вопросам лицензирования (в т.ч. решения лицензирующего
органа) направлять в электронной форме по электронной почте		(да/нет)

     Документы согласно описи прилагаю.

(указать: Индивидуальный предприниматель, либо реквизиты доверенности доверенного лица)		(подпись)		(Ф.И.О. - полностью)
"				"		20		года

М.П.

                           ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,

           прилагаемых* к заявлению о переоформлении лицензии

            на заготовку, хранение, переработку и реализацию

                 лома черных металлов, цветных металлов

           Заявитель - ______________________________________

     *  документы  оформляются  в  мягкий  пластиковый  скоросшиватель  с

прозрачной лицевой обложкой или в папку-регистратор с арочным механизмом

N

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о предоставлении дубликата лицензии и опись документов

2

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата (по желанию заявителя)

3

Испорченный бланк лицензии и приложений

4

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя действовать от имени заявителя (в случае, если представитель действует по доверенности)

Документы по описи сдал:

Документы по описи принял:

/

/

(подпись представителя заявителя)

(Фамилия, инициалы)

(подпись должностного лица)

(Фамилия, инициалы)

"

"

20

года

"

"

20

года